miércoles, 22 de julio de 2009

New England Journal of Medicine - Manejo y control de la incertidumbre en una pandemia emergente de gripe

Es necesario evitar declaraciones y recomendaciones conflictivas y la extensión de la pandemia se debe informar objetivamente

Dres. Lipsitch M, Riley S, Cauchemez S, et al NEJM 2009;361:121-114

Introducción
Las etapas precoces de una epidemia requieren tomas de decisiones con desafíos predecibles, aspecto que se hizo evidente con el actual virus de gripe A (H1N1). La escala del problema es incierta cuando una enfermedad surge en un principio, pero se puede diseminar rápidamente. Es importante que las decisiones se adopten cuando la amenaza es sólo modesta lo que implica un análisis profundo de las consecuencias socio-económicas que puede acarrear un programa enérgico de vacunación, el asueto escolar y laboral ante una epidemia que sólo se encuentra en su etapa precoz.
Se justifican reacciones leves ante una cepa que semeja gripe estacional con una mortalidad del 0,1%, aproximadamente de los pacientes infectados, con tasas más altas entre los muy jóvenes y los ancianos. Cuando se trata de una pandemia con una tasa de mortalidad del 2% o más y afecta a personas de mediana edad, se deben tomar medidas más enérgicas. En Estados Unidos, por ejemplo, el 4 de mayo pasó la marca de 1000 casos y la segunda muerte se denunció el día 5 de mayo. Fríamente hablando, el índice casos/mortalidad sería del 0,2%, apenas el límite superior al de la gripe estacional.
Sin embargo, existen dos fuentes principales de incertidumbre que afectan sustancialmente las estimaciones de gravedad. La proporción de casos graves es sobreestimada en situaciones donde muchos casos leves no son denunciados ni estudiados, una situación que se hace más frecuente a medida que los prestadores de salud son incapaces de evaluar por estudios de laboratorio una gran fracción de casos sospechosos. Por el contrario, las estimaciones de gravedad sufren un sesgo de subregistro cuando son calculadas como simples índices de números de muertos con el número de casos, porque existe una demora entre el inicio de la enfermedad y la muerte. Gracias a los tratamientos actuales, este intervalo es actualmente mucho más extenso que en la pandemia de gripe de 1918.
Existen además, otros factores que sugieren no subestimar la gravedad de esta pandemia. En primer lugar, el virus tiende a infectar personas relativamente jóvenes y saludables y produce una tasa elevada de hospitalizaciones (2%).
En segundo lugar, la proporción mucho más alta de personas pasibles de infectarse en una pandemia (debido a una inmunidad limitada ante la nueva cepa), significará niveles sustancialmente mayores de resultados desfavorables. Un virus que tiene una supuesta mortalidad de solamente 0,15%, pero infecta el doble o más de casos que la gripe estacional, causará tres veces más muerte que ésta. Por otra parte, los países en vías de desarrollo tendrán una mortalidad mucho mayor que los países desarrollados.
El Hemisferio Norte puede ver una declinación de la transmisión a lo largo del verano, pero la pandemia de 1918 demostró que es posible una transmisión sostenida durante la primavera y el verano cuando surge una cepa nueva de virus. Por su parte, el Hemisferio Sur está ingresando en el período de gripe estacional y está en riesgo junto con el resto del mundo de una importante pandemia para los próximos meses, con tasas de infección superiores a las de la gripe estacional, antes de poder disponer de vacunas.
El ausentismo escolar, una medición grosera de diseminación de la epidemia, carecerá de valor al cerrarse las escuelas durante el verano.
Cuando se pueda disponer de una vacuna, debido a la disponibilidad limitada de la misma, será necesario el conocimiento de la inmunidad preexistente, los grupos erarios más afectados y otros factores que dependen de determinaciones confiables sobre la incidencia de casos leves y graves de la enfermedad.
Si la infección se mantiene leve en la mayoría de los casos, se la puede considerar semejante a la de una epidemia estacional habitual. Lamentablemente, los virus de las pandemias tienden a mutar durante las estaciones y volverse más agresivos.
Los relevamientos serológicos representan pantallazos en la población en lugar de una determinación en tiempo real de la incidencia. Se requiere una vigilancia adicional para cuantificar la incidencia de infecciones leves a graves en tiempo real.
La vigilancia sobre indicadores inespecíficos como las consultas y visitas de los prestadores de salud, así como las hospitalizaciones, pueden aportar un indicio de la carga total de la enfermedad, pero no determinan la causa. Por lo tanto, esta vigilancia se deberá combinar con estudios de rutina de muestras sistemáticas de los pacientes para evaluar la carga total de enfermedad atribuible al virus H1N1, sus variaciones con la edad y otros factores de riesgo.
La investigaciones detalladas de transmisiones en hogares y escuelas, permitirá esclarecer transmisiones dinámicas y generar recomendaciones y medidas de prevención.
El aumento de la vigilancia tradicional ante el nuevo virus debe ser de alta prioridad. Por ejemplo, se deberá registrar el ausentismo escolar diario o sea en tiempo real, detectando los grupos de edad más afectados y otros factores. El empleo de teléfonos celulares para informar los resultados de los sondeos puede ser otro método de vigilancia en tiempo real en zonas de recursos limitados.
La colaboración internacional es crucial, no solo para aumentar la capacidad de vigilancia en los trópicos y en el Hemisferio Sur, sino también para controlar los cambios en antigenicidad, gravedad, transmisibilidad y resistencia antiviral que se puede reflejar en una onda otoñal en el Hemisferio Norte.
Muchos enfoques sugeridos para mejorar la conciencia medioambiental de la epidemia durante su pasaje por el Hemisferio Norte, se pueden aplicar en forma más inmediata en los trópicos y en el Hemisferio Sur cuando la epidemia estacional llegue a esa zona.
Los sistemas de vigilancia y el conocimiento adquirido de la dinámica de la transmisión de las enfermedades infecciosas, mejoraron sustancialmente desde la pandemia de gripe de 1968 y pueden ser empleados como guías de salud en la actual pandemia.
Es indispensable la información pública acerca del riesgo y de la incertidumbre. Es necesario evitar declaraciones y recomendaciones conflictivas y la extensión de la pandemia se debe informar objetivamente. Se deben tomar decisiones aunque no se tenga una estimación definitiva de la gravedad de la pandemia. Por ejemplo, la decisión de producir una vacuna para la pandemia de gripe en lugar de la epidemia estacional, se deberá tomar en el próximo mes.
Asimismo, los Estados Unidos tendrán que decidir muy pronto el empleo de vacunas complementarias para proteger un mayor número de personas con una determinada cantidad de antígeno, aunque no estén actualmente con licencia otorgada. Como siempre ocurre, los principales dañados por demoras en estas decisiones serán los países en desarrollo que tendrán menos accesos a estas vacunas y sufrirán el mayor impacto de la pandemia.

♦Fuente Intramed
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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